Заявление за издаване на отчислителна бележка
		
				
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
	
 
	
Регионална фармацевтична колегия бургас
Заявление за издаване на отчислителна бележка
»
»

ДО
БЪЛГАРСКИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕН СЪЮЗ РЕГИОНАЛНА ФАРМАЦЕВТИЧНА КОЛЕГИЯ НА БФС – гр. ...........................
 
 
 

ЗАЯВЛЕНИЕ

 
за издаване на Отчислителна бележка
 
 
 
Долуподписаният/ ната,
 
магистър-фармацевт  
                                      (име, презиме, фамилия)

ЕГН/ЛНЧ

                             Гражданство:  
Адрес :      
постоянен: гр./с.     код        
             
община    
                                       
 
ул./бул.     П.К.  
 
тел.   факс   E-mail  
 
по местоживеене: гр./с.   код        
             
община    
                   
 
ул./бул.     П.К.  
 
тел.   факс   E-mail  
 
 
по месторабота: гр./с.   код        
             
община    
                   
 
ул./бул.     П.К.  
 
тел.   факс   E-mail  
 
 (ненужното се зачертава)
притежаващ/ а личен номер от регистъра на БФС                    
(номер от националния регистър на БФС, който се обнародва в ДВ),
 
моля, да ми бъде издадена Отчислителна бележка, която да послужи за вписване в Регистъра на Регионална фармацевтична колегия – гр...................................... .
 
С настоящото заявявам, че желая да бъда отписан/ а от регистъра на Регионална фармацевтична колегия – гр.................................., поради започване упражняване на фармацевтична професия на територията на РФК – гр..................................... .
Моля,
членственото ми досие да бъде изпратено по служебен път в РФК – гр.............................
 
 
гр. ........................,
 
дата: .......................                                                              Заявител: ..........................